Gastos Médicos Mayores

Qué hacer en caso de un siniestro de GMM

Ponemos a tu disposición los siguientes formatos para dar seguimiento a tu siniestro.

¿Qué hacer en caso de siniestro?

Te recomendamos:

• Tener a la mano tu número de póliza
• En caso de ser necesario, tomar acciones inmediatas como: solicitar ayuda, llamar a los bomberos, Cruz Roja, Policía, etc.
• Reportar el siniestro de inmediato o a más tardar dentro de las 24 horas siguientes.

Más información

Guía del Proceso Hospitalario

Atención dentro del Hospital

• Al momento del ingreso al hospital, es indispensable que te identifiques como asegurado de GNP, ya sea en el área de Admisión del Hospital o en Urgencias, para que el Hospital pueda dar aviso de tu ingreso a Grupo Nacional Provincial.
• Nuestro personal del Centro de Atención a Asegurados te visitará, con el objetivo de corroborar algunos datos, así como comentarte el proceso a seguir para tu atención, para lo cual verificarán constantemente la información asentada en el Expediente Clínico, misma que será enviada a nuestras oficinas para su seguimiento y valoración.
• Cuando el ingreso es programado, la Carta Pase informa los servicios que están cubiertos, en caso de que exista algún procedimiento adicional a lo especificado, se realizarán las actualizaciones de acuerdo a lo contratado en tu Póliza.
• Cuando el ingreso es por Urgencias, el Médico del Centro de Atención a Asegurados recabará toda la información necesaria para valorar la cobertura del padecimiento respecto a lo contratado en tu Póliza.
• Para iniciar la valoración de tu atención, es muy importante que tu Médico Tratante proporcione en el Expediente Clínico los siguientes datos:
• Diagnóstico Definitivo
• Etiología del Padecimiento actual (Causa del diagnóstico)
• Cuadro Clínico (Descripción médica de por qué el ingreso al hospital)
• Historia Clínica completa con fechas
• Tratamiento definitivo
• En caso de Tratamiento Quirúrgico, agregar la Nota quirúrgica
• El análisis del padecimiento respecto a la cobertura de tu póliza, se realizará en un lapso de 24 a 36 hrs., a partir de que se recabe la información médica completa del Expediente Clínico, y será el personal del Centro de Atención a Asegurados quien te entregará el resultado, informándote también los gastos que deberán ser cubiertos directamente por ti.

Para facilitar tu egreso del hospital te sugerimos tomar en cuenta las siguientes recomendaciones:

Informar al Centro de Atención Asegurados la fecha de tu alta

Te agradecemos informar al Centro de Atención Asegurados la fecha de salida indicada por el Médico tratante en el momento en que cuentes con esta información, ya que nos darás la oportunidad de anticipar los trámites necesarios y complementar la información médica, logrando así agilizar el egreso y el pago de los honorarios del Médico Tratante.

Cuando el Médico Tratante firma en el Expediente Clínico el alta del paciente, la Central de Enfermeras te proporcionará los pases de salida que deberán ir sellados por las áreas designadas por el hospital.

Dar tu autorización a la factura del hospital

Una vez cerrada la cuenta, solicita al Hospital la factura que pagará GNP, la cual deberá ir firmada por ti una vez que estés de acuerdo con ella. Del monto total se definirá la cantidad que pagarás por concepto de coaseguro – porcentaje de participación del asegurado en la atención de acuerdo a las condiciones de la póliza.

Liquidación de gastos y pases de salida

Solicita la factura de los gastos que te corresponda cubrir como: deducible, coaseguro, gastos personales (en caso de haber estado hospitalizado más de 24 hrs.)

Si tu procedimiento corresponde a una corta estancia (estancia menor a 24 hrs.) y fue programado, GNP realizará el pago directo al hospital. En caso de que el procedimiento no se haya programado, tendrás que liquidar tanto los honorarios médicos como la factura hospitalaria y tramitar posteriormente tu reembolso.

Una vez liquidada tu cuenta, solicita que sea sellada por la Caja del Hospital.

Después deberás recabar el sello de No adeudo en la Caja de Médicos

• Si el Médico Tratante participa en la estrategia Círculo Médico GNP y se encuentra en el Círculo Médico del plan que contrataste, no existirán diferencias a tu cargo y únicamente será necesario solicitar el sello de no adeudo en el pase de salida. Esto aplica tanto para pago directo en estancias mayores a 24 horas y cuando tramites tu reembolso.
• Si el Médico Tratante no participa en la estrategia de Círculo Médico GNP o se encuentra en un Círculo Médico distinto al contratado en tu póliza, será necesario que liquides las diferencias correspondientes para solicitar el sello de No adeudo.

El último sello y trámite final te lo darán en la Central de Enfermeras del piso en el que recibiste la atención y te entregarán los estudios realizados durante el internamiento.

Programación de Cirugías

Beneficios de Programar tus Tratamientos y Cirugías

1.Cirugía

Contar con el diagnóstico definitivo y tratamiento a seguir por parte de tu Médico Tratante.

Entregar la siguiente documentación:

• Informe Médico debidamente requisitado y firmado por tu Médico Tratante
• Aviso de Accidente y/o enfermedad requisitado por el Asegurado afectado, en caso de tratarse de un menor de edad deberá firmarlo el titular de la póliza o tutor
• Interpretación de los estudios que corroboren el diagnóstico

El trámite puedes solicitarlo:

• A través de tu Asesor Profesional en Seguro
• En nuestros Centros de Atención a Asegurados ubicados en los principales hospitales
• En la oficina de Grupo Nacional Provincial correspondiente de tu localidad

La respuesta estará a tu disposición en 5 días hábiles posteriores a la recepción y tendrá una validez de 30 días naturales para hacer uso en el hospital y con el médico establecidos en la misma

En caso de que decidas modificar el hospital en el cual se realizará la atención o bien el médico que te atenderá, será necesario informarlo por escrito. La modificación será entregada 3 días hábiles a partir de la solicitud

La programación te ofrece la ventaja de contar con el pago directo en cirugías y tratamientos

2.Terapia Física y de Rehabilitación

• Entregar Informe Médico del Médico Tratante, así como del médico que proporcione las terapias indicando número de sesiones y el tiempo durante el cual se llevarán a cabo.
• Entregar Aviso de Accidente y/o enfermedad, indicando el lugar donde se llevará a cabo la atención.
• En caso de solicitar reembolso por terapias de rehabilitación, deberá presentar las bitácoras de servicio, las cuales deben contener el nombre del Asegurado, número de póliza, Diagnóstico, Nombre del proveedor que da el servicio, número total de sesiones y/o número de días/horas de servicio de enfermería (especificando si es 8, 12 o 24hrs), fecha, firma del proveedor y firma del asegurado.

3.Medicamentos para Tratamientos prolongados

Entregar la siguiente documentación:

• Informe Médico debidamente requisitado y firmado por tu Médico Tratante
• Aviso de Accidente y/o enfermedad requisitado por el Asegurado afectado
• Interpretación de los estudios que corroboren el diagnóstico
• Receta del Médico Tratante indicando los nombres de los medicamentos, dosis y período por el cual deberá administrarse.

GNP establecerá el lapso máximo para programar el medicamento y cumpliéndose éste, deberás realizar nuevamente el trámite de programación

4.Enfermería

GNP proporciona este servicio por un máximo de 30 días ó 720 horas por enfermedad o accidente, con sesiones mínimas de 8 horas, de acuerdo a las condiciones contratadas para Cuidados en el Hogar.

Los documentos necesarios son los siguientes:

• Documento del Médico Tratante en donde se establezca por escrito la necesidad del servicio de enfermería, con la finalidad de que el personal que asigne el proveedor en convenio sea el adecuado para las necesidades del Paciente, así cLos documentos necesarios son los siguientes:omo número de horas diarias requeridas.
• Aviso de Accidente y/o enfermedad
• En caso de solicitar reembolso por servicio de enfermería, deberá presentar las bitácoras de servicio, las cuales deben contener el nombre del Asegurado, número de póliza, Diagnóstico, Nombre del proveedor que da el servicio, número total de sesiones y/o número de días/horas de servicio de enfermería (especificando si es 8, 12 o 24hrs), fecha, firma del proveedor y firma del asegurado.

En todos los casos Grupo Nacional Provincial deberá entregar por escrito el resultado del análisis de la solicitud, la cual podrá ser:

• En caso de procedencia Carta-Dictamen detallando la cobertura y especificando los conceptos a cargo del Asegurado como son deducible y/o coaseguro
• En caso de no procedencia Carta-Dictamen detallando los fundamentos para la misma

Reembolso

¿Cómo realizar Pagos Posteriores?

Proceso para realizar pagos complementarios

En caso de que tengas que hacer gastos adicionales por tu tratamiento o cirugía y que tu estancia sea menor a 24 hrs., podrás tramitar tu reembolso a través de los siguientes pasos:

Entregar los siguientes documentos:

Aviso de Accidente y/o enfermedad debidamente requisitado por el asegurado afectado y en caso de tratarse de un menor de edad deberá firmarlo el titular de la póliza

Hoja remesa – formato que podrás adquirir a través de tu Asesor Profesional en Seguros o en la oficina de GNP donde se maneje tu póliza- en la que se desglosen los comprobantes de gastos erogados así como el nombre de quien requieren se emita el cheque, en caso de procedencia

Facturas y recibos de honorarios a nombre del asegurado afectado, en caso de ser menor de edad a nombre del titular de la póliza; sin tachaduras, enmendaduras ni correcciones, detallando las atenciones que ampara el recibo

Interpretación de estudios que corroboren el diagnóstico

Formato de Identificación del Cliente. Este es un requisito dispuesto por la Secretaria de Hacienda y Crédito Público y que puedes adquirir a través de tu Asesor Profesional en Seguros o en la oficina de GNP donde se maneje tu póliza

¿Cómo realizar el trámite?

A través de tu Asesor Profesional en Seguros

En la oficina Regional en la que se maneje tu póliza

La respuesta estará a tu disposición entre 5 y 10 días hábiles a partir de que se ingrese la información a zzGNP

Cuando Grupo Nacional Provincial reembolse los gastos, te entregará la siguiente documentación:

• Transferencia a cuenta de cheques o Transferencia a tarjeta de débito a nombre del titular de la póliza
• Carta finiquito con validez oficial para la deducción de impuestos de los gastos no cubiertos
• Anexo al finiquito en el que se detalla por concepto los gastos cubiertos y no cubiertos
• Comprobantes originales de los gastos no procedentes

En caso de que su atención no esté cubierta por GNP, se le entregarán los siguientes documentos:

• Carta explicando el motivo de la no procedencia
• Original de sus comprobantes (facturas y recibos de Honorarios)

¿Qué hacer en caso de siniestro?

El trámite de una Reclamación en tu Seguro de Gastos Médicos se puede hacer vía:

• Reembolso
• Programación de Cirugía y/o tratamiento médico
• Reporte Hospitalario

Reembolso

El trámite de una reclamación vía Reembolso, se usa cuando se requiere la restitución de gastos procedentes, erogados previamente por usted a consecuencia de una Enfermedad o Accidente.

Requisitos:

Por cada Asegurado y/o padecimiento cubierto es necesario presentar:

• Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el Asegurado)
• Formato “Informe médico” (de cada especialista de quien haya recibido atención médica)
• Formato “Reembolso de Accidente y/o Enfermedad”
• Comprobantes de gasto o facturas a nombre del Asegurado Titular o Asegurado afectado tales, como: original de Comprobantes, facturas, recibos de Honorarios Médicos, recetas, factura de Medicamentos, etc (Es importante que cuente con todos los requisitos fiscales).
• Resultado de análisis, estudios y demás información que hayan servido para llegar al diagnóstico o de seguimiento para la evolución del padecimiento.
• Historia clínica
• Si en el caso intervinieron autoridades legales, presentar copias del acta de Ministerio Público
• No se aceptan Comprobantes de gasto de instituciones de beneficencia
• Actualización de información médica cada 3 meses en caso de tratamientos prolongados mediante el formato “Informe Médico”.

Proceso

• Se presenta la documentación requerida

• Se asigna un número de folio para dar seguimiento al trámite

• En caso de proceder, se realiza el Pago de la Reclamación y se entrega al Asegurado el formato de Liquidación y Pago

Ventanas de Servicio

Para cualquier asesoría telefónica llama al:

• Número de atención y servicio a Clientes, disponible los 365 días del año, las 24 horas.

Para el Distrito Federal y Área Metropolitana 5227 9000

Para el Interior de la República (Lada sin costo) 01 (55) 5227 9000

Sin costo dentro de Estados Unidos 1 800 807 5697

• Centros de servicios a Clientes

En el Interior de la República con servicio disponible de Lunes a Viernes de las 8:30 a 17:30 hrs.

• Guadalajara: Av. México # 3016 Col. Juan Manuel Vallarta

• León: Blvd. Campestre # 1409 Col. Lomas del Campestre

• Culiacán: Av. Lázaro Cárdenas # 347 Col. Centro Sinaloa

• Querétaro: Av. Tecnológico # 100 PB Local 18 Col. San Ángel

• Monterrey: Blvd. Díaz Ordas # 210 despacho 1 Col. Santa María Monterrey N.L.

• Torreón: Blvd. Independencia # 851 Ote. Col. Granjas San Isidro

• Reynosa: Blvd. José María Morelos # 926 Col. Rodríguez

En la Zona Metropolitana con servicio disponible de Lunes a Viernes de las 8:00 a 17:00 hrs.

• Centro Regional Norte: Av. Paseo de la Reforma # 114 Col. Juárez

• Centro Regional Sur: San Lorenzo # 712 Col. Del Valle

Programación de Cirugía y/o Tratamiento Médico

Este servicio deberás solicitarlo con el fin de confirmar el Pago directo al prestador de servicios (con el cual ha celebrado un convenio), por el concepto de la atención médica a los Asegurados que presenten Enfermedades o Accidentes cubiertos por la Póliza, antes de que ocurra la intervención quirúrgica, tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria.

• Esta opción te ofrece los siguientes beneficios:

• Conocer con anticipación si el tratamiento está o no cubierto.

• Para Planes Internacionales el tope de Coaseguro es de 3,000 dólares americanos para Reclamaciones en el extranjero.

• No desembolsar cantidad alguna de los gastos procedentes, ya que su seguro de gastos médicos paga directamente al hospital en convenio y a los especialistas del Círculo Médico. En caso de que el médico no pertenezca al Círculo Médico Contratado, se autorizará el tabulador de Honorarios médicos correspondiente al mismo.

Sólo pagas el Deducible y Coaseguro de acuerdo a las políticas vigentes de aplicación de los mismos, así como gastos personales.

Requisitos

• Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el Asegurado)

• Formato Informe Médico (de cada especialista de quien vaya a recibir atención médica)

• Estudios preoperatorios de laboratorio o gabinete y su interpretación

• Integrantes de equipo médico, RFC y teléfono de contacto

• Presupuesto desglosado por cada integrante del equipo médico o quirúrgico

• Historia clínica

Para Programación de Cirugía en el extranjero, adicionalmente es necesario incluir:

• Nombre del hospital, ciudad y teléfono en donde se practicará la intervención quirúrgica

• Fecha en que se realizará la cirugía o tratamiento médico

• Nombre, teléfono y clave del R.F.C. del médico que atiende al Asegurado en México

Proceso

1.Se entrega a GNP, la documentación requerida al menos cinco días hábiles antes de la cirugía o tratamiento médico. En caso de programar en el extranjero, la información debe ser enviada a GNP con diez días hábiles de anticipación.

2.GNP, asigna un número de folio para darle seguimiento al trámite.

3.En caso de ser programación de Cirugía en el extranjero, GNP, informa el ingreso del paciente a nuestro proveedor de servicios en el extranjero.

4.En caso de ser programación de cirugía en el extranjero, se firma la Carta de Asignación de beneficiarios que proporciona el hospital y/o nuestro proveedor de servicios en el extranjero.

5.GNP le entregará la carta respuesta de la Solicitud (si es aprobada) en la cual se indican los gastos cubiertos, el monto de Deducible y Coaseguro a deberá pagar.

6.Entregue la carta pase el día de ingreso al hospital.

Ventanas de Servicio

Para cualquier asesoría telefónica se encuentra disponible:

• Número de atención y servicio a Clientes, disponible los 365 días del año, las 24 horas.

Para el Distrito Federal y Área Metropolitana 5227 9000

Para el Interior de la República (Lada sin costo) 01 (55) 5227 9000

Sin costo dentro de Estados Unidos 1 800 807 5697

Para tramitar una programación se cuenta con:

• Centros de Atención Asegurados

Monterrey:

• Hospital San José Tec de Monterrey

• Hospital y Clínica OCA

• Hospital Muguerza

• Hospital Santa Engrasia

Guadalajara:

• Hospital San Javier

• Hospital Clínica Campestre

• Hospital del Carmen

• Ángeles de León

Mexicali:

• Hospital Almater

• Hospital CIMA

• Poliplaza

• Merida:

• Clínica Mérida

• Hospital Betania

Puebla:

• Sociedad Beneficencia Española

Zona Metropolitana    

• Hospital Ángeles del Pedregal

• Hospital Ángeles de las Lomas

• Hospital ABC

• Hospital Médica Sur

• Hospital Metropolitano

• Hospital Español

• Clínica Lomas Altas

• Corporativo Satélite

• ABC Santa Fé

• Base Operativa

• H. México

• Santa Fé

• Clínica Londres

• MIG

• Fax marque: 5227 3252 extensión 003335

Con servicio disponible de Lunes a Viernes de las 7:20 a 14:50 hrs, únicamente en Zona Metropolitana.

• Correo Electrónico: procigma@gnp.com.mx

Con servicio disponible de Lunes a Vienes de las 7:20 a 14:00 hrs; El servicio de entrega se encuentra disponible las 24 horas

• Barra de servicios GNP: Ubicada en el edificio CERA en las oficinas corporativas de GNP en el DF, así como en las Oficinas y/o Centros Regionales con servicio disponible de Lunes a Viernes de las 7:20 a 14:00 hrs

Reporte Hospitalario

Mediante esta opción, usted podrá reportar a GNP su ingreso al hospital, mismo que debe estar en convenio con GNP, para obtener el beneficio de Pago directo. Este sistema opera únicamente en estancias mayores a 24 horas.

Para hacer uso de esta opción es necesario que la prima de su póliza se encuentre pagada, o bien que GNP recopile la información médica y administrativa necesaria. De otra forma la reclamación se podrá tramitar vía Reembolso.

Requisitos

• Tarjeta Línea Azul

• Identificación oficial con fotografía

Proceso

1.Ingrese al hospital mostrando la tarjeta Línea Azul y una identificación oficial con fotografía.

2.Reporte a GNP el ingreso al hospital (GNP asigna un número de folio para darle seguimiento al trámite).

3.GNP, le entregará la carta respuesta de la Solicitud (si es aprobada) en la cual se indican los gastos cubiertos, el monto de Deducible y Coaseguro a pagar.

4.En su caso, usted deberá pagar aquellos gastos no cubiertos por la Póliza.

Ventanas de Servicio

Las Ventanas de Servicio disponibles para el Reporte Hospitalario son:

• Centros de Atención Asegurados

Monterrey:

• Hospital San José Tec de Monterrey

• Hospital y Clínica OCA

• Hospital Muguerza

• Hospital Santa Engrasia

Guadalajara:

• Hospital San Javier

• Hospital Clínica Campestre

• Hospital del Carmen

• Ángeles de León

Mexicali:

• Hospital Almater

• Hospital CIMA

• Poliplaza

• Merida:

• Clínica Mérida

• Hospital Betania

Puebla:

• Sociedad Beneficencia Española

Zona Metropolitana    

• Hospital Ángeles del Pedregal

• Hospital Ángeles de las Lomas

• Hospital ABC

• Hospital Médica Sur

• Hospital Metropolitano

• Hospital Español

• Clínica Lomas Altas

• Corporativo Satélite

• ABC Santa Fé

• Base Operativa

• H. México

• Santa Fé

• Clínica Londres

• MIG

• Para cualquier asesoría telefónica se encuentra disponible:

Número de atención y servicio a Clientes, disponible los 365 días del año, las 24 horas.

1. Para el Distrito Federal y Área Metropolitana 5227 9000

Para el Interior de la República (Lada sin costo) 01 (55) 5227 9000

Sin costo dentro de Estados Unidos 1 800 807 5697

2. Aetna (Cuando se trate de atención en territorio extranjero pólizas LAI y VIP) con servicio disponible los 365 días del año, las 24 horas.

En Estados Unidos 1 877 248 3611

En el resto del mundo (lada) 52 55 5227 9000 Opción 4 /Salud Concierge

3. Olympus Managed Health Care (Cuando se trate de atención en territorio extranjero) con servicio disponible los 365 días del año, las 24 horas.

4. En Estados Unidos 1 800 448 9698

En el resto del mundo (52) 55 5336-5284 Sin costo, solicite llamada por cobrar vía operadora.